Валентин Иринчеевич Морохоев – заслуженный врач Российской Федерации, оториноларинголог, кандидат медицинских наук, заведующий ЛОР-отделением городской больницы № 1» г. Братска. Автор более 100 научных работ, трех монографий и одного изобретения. Награждён почётной грамотой ассоциации хирургов Иркутской области «За высокий профессионализм и преданность хирургии», почётной грамотой Минздрава РСФСР, губернаторским грантом «Лучший ЛОР-врач Иркутской области 2011 года». Отличник здравоохранения. Лауреат Всероссийского конкурса «Лучший врач Российской Федерации 2011 года» - первая премия в номинации «Оториноларингология». Автор ряда реконструктивных операций на ухе, разработок методов диагностики и лечения при заболеваниях носа и гортани, внутричерепных осложнениях. Валентин Морохоев побывал на Первом Национальном съезде врачей. Наша газета  попросила его поделиться с читателями газеты своими впечатлениями о съезде.

О НАБОЛЕВШЕМ

- Приехало 5300 врачей из всех регионов России. Бóльшая часть – врачи практического здравоохранения. Тематика большинства докладов была актуальной – говорили о наболевшем, и всё бы хорошо, но, с моей точки зрения, не было детальной подготовки рассматриваемых тем. Надо было за несколько месяцев до съезда в средствах массовой информации обозначить «болевые точки», узнать мнения врачей и пациентов, а после съезда широко осветить результаты его работы. Уже дома я специально смотрел основные каналы российского телевидения, на которых подробно показывали тушение пожаров в зарубежных странах, криминальную хронику и другие новости, но сообщений о столь важном для населения страны съезде так и не увидел…

- На съезде много говорили о здоровом образе жизни. Известный кардиохирург профессор Лео Бокерия зачитал обращения медиков к населению страны с призывом беречь своё здоровье и вести здоровый образ жизни. И это, действительно, актуально. Наши люди, к сожалению, воспитаны в традициях пренебрежительного отношения к своему здоровью. В ФРГ, например, пациенты при получении страхового полиса проходят детальное обследование своего здоровья и в зависимости от его состояния официально обязуются вести здоровый образ жизни и проходить по специальному графику необходимые обследования и лечение.

При нарушении этих правил без уважительных причин больные лишаются права на бесплатное лечение и никакой немецкий суд им не поможет. У нас же страховой полис выдаётся любому гражданину России при предъявлении паспорта с пропиской. И всё. Можно курить, злоупотреблять алкоголем, довести себя до тяжелейшего состояния, а затем вызвать скорую помощь и потребовать: лечите. Страховая медицина вынуждена тратить колоссальные средства на таких больных, тем не менее, системы контроля со стороны страховых компаний за тем, какой образ жизни ведёт гражданин, какие виды обязательного медицинского обследования и профилактики заболеваний он проходит, нет. И причина этого кроется в несовершенстве законодательной базы обязательного медицинского страхования в РФ. К сожалению, в докладах на съезде этот вопрос не рассматривался.

Борьбу за здоровый образ жизни надо начинать с себя. Например, в больнице, где я работаю, курят очень многие – администрация и практически все врачи-мужчины. В моем отделении, кроме меня, не курят только три медсестры, все остальные – два врача стационара, медсестры и санитарки – заядлые курильщики. Ситуация, к сожалению, типичная. На съезде нельзя было пройти в туалет из-за его невероятной задымлённости, а делегаты, от которых за версту несло табаком, сидели и слушали выступления о здоровом образе жизни. О какой культуре и этике можно говорить, когда на приёмах - от главного врача больницы до руководителей различных кафедр и научных медицинских центров - дымят тебе в лицо, не извиняясь и не спрашивая: «Вы не против, если я закурю?», а постановления о запретах на курение в общественных местах, к сожалению, не выполняются.

- В различных странах медицинское страхование функционирует по-разному. Например, в Канаде обязательное медстрахование обеспечивает страховое покрытие от лечения простуды до выполнения операций на сердце и на головном мозге. В США страхование очень дорогое, и 31 миллион американцев вообще его не имеют. В России медицинское страхование находится в начальной стадии своего развития, и очень многое предстоит сделать для его улучшения. Попробуйте въехать в Евросоюз без оплаченной медстраховки. Да, вы и визу-то не получите. А у нас, в маленьком Братске, проживает немереное число граждан ближнего зарубежья и Китая, которые не имеют никаких медполисов. Естественно, что при заболеваниях они обращаются в наши больницы. Это серьезная проблема, которая должна решаться на государственном уровне, но на съезде, к сожалению, ни один докладчик не коснулся этой темы.

ГДЕ ЖЕ НАШИ СВЕТИЛА?

- Я испытываю недоумение, когда вижу расклеенные в общественном транспорте объявления и сообщения в СМИ о том, что необходимо всем миром собрать большие суммы для лечения заграницей тех или иных больных (чаще всего, детей). И что удивительно, эти немалые средства удается собрать, благодаря отзывчивости наших людей. Но у меня возникает вопрос: а где же наши медицинские светила?

Здесь необходимо пояснение. Вся российская медицина представлена тремя звеньями. Первое – высокотехнологичное. Это ведущие научно-исследовательские медицинские институты в Москве и Петербурге. Второе – специализированное: различные по профилю кафедры медицинских вузов по всей стране. Третье – муниципальное. Это самое многочисленное звено, в котором работаю и я. Оно оказывает медицинскую помощь более 90 % населения. Работать здесь намного труднее, чем в первых двух звеньях (по себе это знаю; несовершенная система организации и очень многого не хватает), но работать очень интересно. Больные этого звена - это наши соседи, земляки, россияне. И опять же, исходя из собственного опыта, могу утверждать, что и на местах можно добиться результатов не хуже, чем в первом звене. Всё зависит от желания врача, его человеческих качеств и интеллекта, профессиональных знаний и таланта. И если вы видите где-то объявления о сборе пожертвований на лечение, то это свидетельствует лишь о том, что в каком-то вопросе первое звено медицины плохо работает. Достаточно вспомнить факт транспортировки больного ребёнка из Новосибирского кардиохирургического центра авиацией МЧС РФ в итальянскую кардиологическую клинику для пересадки сердца весной этого года.

Вопрос о низком уровне работы первого звена медицины на съезде не поднимался.

ЗАРПЛАТА МЕДРАБОТНИКОВ

- Большинство докладчиков обращали внимание правительства на необходимость повышения заработной платы медработникам, но как оказалось, эта проблема касается не всех. Руководители здравоохранения Московской и Владимирской областей жаловались на то, что Москва «высасывает» медицинских сестёр из регионов за счет разницы в зарплате, и привели такие цифры: на местах заработок медсестры составляет в среднем 14 тысяч рублей, в Москве - 62 тысячи.

В Братске медицинская сестра на ставку с девяностопроцентной северной надбавкой получает порядка восьми тысяч рублей. Немногим лучше обстоит дело и с зарплатой врачей. Чтобы как-то решить эту проблему, в Братской городской больнице № 1 с 1 декабря 2011 года перешли на новую систему оплаты. Отказались от расчётов по 18-разрядной тарифной сетке. Теперь базовая ставка хирурга составляет три с половиной тысячи рублей. Для ординаторов ввели увеличивающий коэффициент 0,44, а для заведующих, у которых ставка составляет 4960 рублей, - 0,08. Добавьте 15 % за вредность, 30 за непрерывный стаж и 90 северных (если они есть). Существуют ещё надбавки за квалификационную категорию – 0,5 процента за учёную степень, 0,1 - за звание заслуженного врача. Зарплату это увеличивает не намного, но новая система оплаты имеет гибкий механизм стимулирования, включающий в себя надбавки за интенсивность и высокие результаты работы, за классность. Эти надбавки и позволяют поднять заработную плату на достойный уровень. Задумано хорошо. Однако, несмотря на то, что тарифы оплаты страховых компаний для всех лечебно-профилактических учреждений одинаковые, количество денег для фонда зарплаты в ЛПУ разные. В большинстве случаев денег пока не хватает. Всё зависит от того, имелись ли долги в больнице при переходе на новую систему оплаты труда; от денежных сумм штрафных санкций страховых компаний при экспертизе историй болезней, конфликтных случаев, жалоб больных и т.д. От категорийности больницы. С середины прошлого года многие ЛПУ перешли на новую форму организации – МАУЗ (муниципальное автономное учреждение здравоохранения), предусматривающую полную самостоятельность и снятие финансовых ограничений. Общая сумма фонда заработной платы ЛПУ теперь во многом зависит от умения (или неумения) её администрации формировать бюджет ЛПУ - финансовая автономность больницы это позволяет. И потому на вопрос, почему нет денег для выплат стимулирующего характера, ответ следует искать исключительно в деятельности администраций ЛПУ. В общем, всё не так уж и плохо. Всё еще впереди. По мере того, как администраторы от медицины научатся правильно, по-новому, формировать бюджет, зарплата будет повышаться. Но за счет чего? В первую очередь, за счёт снижения штрафов. Например, в горбольнице № 1 некоторые отделения подвергаются штрафным санкциям страховыми компаниями, и если заведующий отделением, которое подвергается штрафам, не делает организационных выводов и не улучшает работу (это его обязанность, и есть много способов устранения дефектов), то ЛПУ, имеющее общий финансовый котел, будет продолжать терять деньги и может только по этой причине обанкротиться. Всё вышеперечисленное может послужить информацией к размышлению для министерства здравоохранения области, под прямое управление которого с 1 января 2013 года переходят все ЛПУ региона.

КАДРОВЫЙ ВОПРОС

- Почти все докладчики на съезде, говорившие о кадровых проблемах, просили министерство здравоохранения восстановить обязательную отработку для выпускников медвузов в течение трёх лет после бюджетного обучения. Я же считаю, что таким способом проблемы не решить. Почему? Да хотя бы потому, что современная Россия не в состоянии обеспечить достойное существование молодых врачей. В СССР, по крайней мере, в областных центрах, врачам квартиры более или менее давали, а в сельской местности даже оплачивали топливо и электричество. Низкой заработной платой тоже не удержишь молодого врача на месте. И, наконец, следует обратить внимание на качество обучения. Молодых врачей на местах не хватает еще и по той причине, что после окончания ВУЗа они имеют слабую подготовку и попросту не могут работать. В дореволюционной России врачей готовили всего в шести городах, и для земской медицины в целом этого хватало, а уровень их профессиональной подготовки был чрезвычайно высоким. При выпуске из университетов земские врачи кроме хирургии и терапии были хорошо подготовлены по оториноларингологии, офтальмологии и неврологии. После революции и, особенно, после окончания Великой Отечественной войны в СССР было открыто большое количество медицинских институтов (за Уралом практически в каждой области), но качество подготовки по сравнению с университетами императорской России было намного хуже. Сегодня медицинские вузы страны выпускают около 50 тысяч врачей ежегодно, а в лечебную сеть приходят единицы.

Если вовремя не решить все эти проблемы – качество подготовки, жилье, достойная зарплата (начинающим врачам в течение первых шести-девяти лет работы необходима денежная дотация к зарплате), - то, как сказал профессор Леонид Рошаль, нас ожидает кадровая катастрофа.

Обстановка с дефицитом кадров обусловлена и рядом других причин. Рассмотрим кадровую ситуацию на примере моей специальности – оториноларингологии. Сегодня в Российской Федерации работает около 8 тысяч ЛОР-врачей, а в СССР их было 38 тысяч. Идея, согласно которой в каждом населённом пункте должен быть ЛОР-врач, принадлежала Г.Н. Каминскому, наркому здравоохранения СССР, и на её примере наглядно видно насколько нерационально использовались финансовые и человеческие ресурсы организаторами здравоохранения при советской власти. Дело в том, что в своей повседневной деятельности хирурги, особенно в муниципальном здравоохранении, постоянно сталкиваются с необходимостью выполнения целого ряда ЛОР-манипуляций и ЛОР-операций, которым они не были в необходимой степени обучены в медицинских вузах и в процессе дополнительного профессионального образования. Перечень этих манипуляций весьма обширен. И как правило, выполнение этих операций для большинства современных общих хирургов очень проблематично.

Уровень квалификации по оториноларингологии участковых терапевтов, у которых на рабочем месте нет лобного рефлектора и ЛОР-инструментария, не выдерживает никакой критики. Поэтому в случаях подозрения на ЛОР-заболевание они вынуждены отправлять больных к ЛОР-врачу поликлиники, попасть на приём к которому в определённых ситуациях затруднительно из-за отсутствия талонов, несовпадения графиков работы оториноларинголога и терапевта, отсутствия специалиста и т.д. Подобная ситуация объясняется тем, что в сознание хирургов и врачей других специальностей, работающих в муниципальном здравоохранении, ещё со студенческой скамьи закладывалось отношение к оториноларингологии, как к некой абстрактной специальности, к которой они в своей будущей практике не будут иметь никакого отношения.

При относительно благополучном среднестатистическом уровне обеспеченности российского здравоохранения врачами-оториноларингологами имеет место их крайне неравномерное распределение по территориям и объектам здравоохранения. Например, в Иркутской области при численности населения в 2,5 млн. человек по штатному расписанию в 182 ставки работает 132 ЛОР-врача, большая часть которых работает в областном центре. В 22 крупных населённых пунктах оториноларингологов никогда не было. Та же ситуация и в других регионах. Во многих муниципальных образованиях вакантные ставки врачей-оториноларингологов остаются свободными на протяжении длительных периодов, а в некоторых из них ЛОР-врачей нет годами. Второй причиной дефицита кадров является нерациональное распределение функций по оказанию первичной и квалифицированной помощи при ЛОР-заболеваниях между врачами различных профилей. Здесь уместно привести примеры зарубежного опыта. Например, в США, Канаде и ведущих странах Европейского союза, оториноларингологическая служба которых имеет крайне низкую по российским меркам обеспеченность специалистами, высокий уровень обеспечения населения ЛОР-помощью достигается за счет оптимального использования кадровых ресурсов. В частности, специалисты-оториноларингологи состоят в штате лишь крупных госпиталей и медицинских центров, где оказывают профильную плановую и экстренную высокоспециализированную помощь. Экстренная терапевтическая ЛОР-помощь оказывается населению терапевтами, которые в необходимой степени владеют диагностикой и нехирургическими методами лечения наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов. Экстренная хирургическая ЛОР-помощь, как правило, оказывается дежурными хирургами различных специальностей, которые, как, впрочем, и терапевты, владеют навыками работы с лобным рефлектором и отоскопом. Они могут осмотреть барабанную перепонку, полость носа, зев и голосовые складки при зеркальной ларингоскопии. Перенос этого опыта на платформу российского здравоохранения может в значительной степени снизить остроту проблемы с обеспечением населения экстренной ЛОР-помощью.

ШАГ ВПЕРЕД ИЛИ НАЗАД?

- Многие делегаты обрадовались решению министерства вернуть подготовку специалистов в интернатуре на местах. Я же считаю, что это шаг назад, в медицину СССР. Да, это позволит увеличить количество специалистов, но если мы хотим иметь качественную медицину и не отправлять больных для выполнения операций за границу, то следует повышать уровень подготовки врачей в специализированных центрах. Для этого необходимо волевое решение государства об увеличении бюджетного финансирования медицины ( по этому показателю позади нас только Верхняя Вольта и Южная Родезия), которое позволит отказаться от годичной интернатуры и двухгодичной ординатуры и вместо них ввести институт резидентуры для подготовки врачей, как в Австрии, Германии и США. Но сначала необходима обязательная трёхлетняя отработка выпускников медвузов в качестве врачей общей практики в поликлинике или в сельской больнице. Это автоматически решает вопрос о трёхлетней отработке после учёбы. В США врачи идут на это время в армию, и в дальнейшем министерство обороны оплачивает им учёбу в резидентуре (она в США платная). И только после трёх лет практики врачи осознанно выбирают специальность в резидентуре. Срок обучения в терапевтической резидентуре 3 -4 года, в хирургической 4 – 5 лет, а срок обучения в резидентуре по ЛОР-болезням составляет шесть лет! Итого получается 6 – 9 лет в зависимости от специальности. Именно об этом сроке я говорил, когда речь шла о необходимости дотирования зарплаты молодых врачей на период их обучения. И делать это администрация ЛПУ может уже сегодня за счёт той самой стимулирующей надбавки за интенсивность и высокие результаты работы. Надо только навести порядок с долгами и штрафными санкциями. Было бы только желание. Как показала практика, основным дефектом автономной системы управления больницы является отсутствие внутреннего контролирующего органа, например, общественного совета из числа наиболее опытных и авторитетных специалистов ЛПУ. Если при старой системе управления образование долгов ЛПУ предотвращалось наказанием администраторов за нецелевое использование финансовых средств, то при новой автономной системе управления такого механизма финансового контроля нет. Поэтому и необходим объективный орган контроля за прозрачностью действий администрации с целью профилактики финансовых ошибок и т.п. На Западе это попечительские и контрольные органы медицинских общественных ассоциаций, которые достаточно эффективно контролируют всю финансовую систему госпиталей вместе с органами налоговой инспекции. У нас пока ничего подобного нет. В министерстве здравоохранения идёт поиск путей управления, и если оно предпримет организационные действия по контролю за деятельностью руководителей ЛПУ, то это значительно уменьшит число случаев финансовых нарушений. В конечном итоге, это позволит снизить остроту и в кадровом вопросе.