Отстаивать права жителей Севера

Председатель Думы Лариса Павлова приняла участие в работе XXXVI съезда Союза городов Заполярья и Крайнего севера, который прошел 6 и 7 октября в Мурманске . На съезде обсуждались важнейшие вопросы, касающиеся совершенствования межбюджетных отношений, проблем ЖКХ и здравоохранения.

Спикер Думы Братска выступила с докладом на тему «Об обеспечении конституционных гарантий прав граждан, проживающих в районах Заполярья и Крайнего Севера, на охрану здоровья и медицинскую помощь, в связи с отсутствием учета особенностей территорий в действующем законодательстве».

По итогам работы делегатами Съезда были приняты и направлены рекомендации в адрес органов государственной власти – Правительства РФ, Государственной Думы, а также муниципальным образованиям, членам Союза городов Заполярья и Крайнего Севера.

Предлагаем вашему вниманию интервью с Ларисой Павловой по основным темам ее доклада на съезде.

- Лариса Михайловна, уже в теме Вашего доклада обозначена проблема - отсутствие в действующем законодательстве учета особенностей северных регионов страны. В чем заключаются эти особенности и почему в системе здравоохранения необходимо учитывать специфику российского Севера?

- Конституция Российской Федерации гарантирует гражданам страны право на охрану здоровья и медицинскую помощь, равенство прав человека независимо, в том числе, от места жительства. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) предусматривает предоставление помощи всем гражданам страны, вне зависимости от их места проживания, пола, возраста, национальности, социального статуса.

В теории все правильно и справедливо. Но, в действительности, жители северных регионов оказались в худшем положении по сравнению с населением других территорий. Районы Заполярья и Крайнего Севера характеризуются такими территориальными особенностями, как экстремальные климатические условия, низкая плотность населения, наличие труднодоступных, малочисленных населенных пунктов, большие расстояния между населенными пунктами при неразвитой транспортной инфраструктуре, значительный кадровый дефицит в медицинских организациях, наличие территорий с населением, ведущим кочевой образ жизни, значительное количество вахтовых поселков. Таким образом, отсутствие учета этих особенностей в действующем законодательстве о здравоохранении нарушает реализацию права населения северных районов на равную доступность медицинской помощи.
В настоящее время трудно найти регион, подобный российскому северу, где бы так переплелись в тесный узел многие экологические, территориальные и социальные проблемы, отрицательно влияющие на состояние здоровья северян. Развитие социальной сферы и здравоохранения на Севере существенно отстает от роста их вклада в экономику страны.

- В докладе отдельно отмечается очень значительная роль жителей Севера в обеспечении стабильной жизнедеятельности России и экономическое развитие страны.

- Судите сами. В северных регионах сосредоточено две трети ресурсного потенциала страны. Эти регионы занимают почти две трети территории страны, а проживает в них лишь восемь процентов всего населения. Эти люди производят пятую часть общего объема промышленного производства и национального дохода. Здесь собирается четверть налоговых поступлений страны. Каждый работающий на Севере вносит в доход государства почти в три раза больше, чем каждый работающий в среднем по стране. Эти территории дают 60% всех валютных поступлений. Ни одна отрасль не может развиваться без ресурсов, добываемых и производимых в северных регионах. Но при этом комплекс природных, техногенных и социально-экономических условий ставит жителей северных регионов в значительно более худших условия жизни в сравнении с другими территориями России. .
Мы должны четко понимать, что гражданин, где бы он ни жил, должен получать своевременную, качественную медицинскую помощь. Исполнение данной конституционной нормы должно регулироваться, в первую очередь, федеральным законодательством.

- Именно федеральным? Ведь многие полномочия в сфере здравоохранения переданы на уровень регионов.

- Да, хочу подчеркнуть, что именно федеральным законодательством, потому что финансовые возможности у каждого северного региона разные, и когда, право принимать те или иные решения отдается на уровень регионов, зачастую мы сталкиваемся с тем, что население разных субъектов РФ по социальным гарантиям поставлены в абсолютно неравные условия, как будто они являются жителями разных стран.

- Какие наиболее острые проблемы характерны для сферы здравоохранения нашего города?

Город Братск наравне с другими 48 муниципалитетами принял участие в анкетировании муниципальных образований – членов Союза городов Заполярья и Крайнего Севера о проблемах работы системы обязательного медицинского страхования. Были опрошены все учреждения здравоохранения нашего города, которые работают по системе ОМС. По итогам обработки анкет и анализа ситуации, удалось сформулировать основные тезисы и выявить актуальные проблемы, с которыми сталкивается медицинская общественность Братска:

1. Экономическое стимулирование объема и качества медицинских услуг.
В настоящее время стимулирование объема стационарной помощи вообще отсутствует. Действующее тарифное соглашение, предметом которого является согласование на оплату медицинской помощи, их структуры и порядка формирования, нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и системы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования предусматривает оплату в рамках установленных объемов (количество законченных случаев). И объемы зачастую занижены. Все, что свыше выделенных объемов не оплачивается и мало того, вводятся штрафные санкции за перевыполнение. На практике возникает ситуация, когда выделенные объемы на лечебное учреждения подходят к концу, стационары переходят на оказание только экстренной помощи, а плановые пациенты практически не госпитализируются, что приводит к утяжелению существующей патологии и следовательно экстренной госпитализации не пролеченных вовремя пациентов. Во много раз возрастают затраты на их лечение. Эта ситуация напоминает замкнутый круг. Чтобы избежать данных проблем, необходимо рассчитывать объемы, исходя из реальной потребности, а не отталкиваться от имеющихся финансов. Также нужно уделить большое внимание профилактической работе, чтобы повысить ответственность пациента за свое здоровье и его заинтересованность в профилактических мероприятиях. Ведь ранняя диагностика является важнейшим моментом в лечении всех заболеваний.

Стимулирование объема и качества амбулаторных медицинских услуг возможно при введении соответствующего коэффициента для расчета подушевого финансирования, чтобы этот коэффициент учитывал территориально-климатические особенности, плотность населения и возрастную структуру жителей. В населенных пунктах, где преобладает население старшего поколения, затраты на здравоохранение значительно выше, тоже касается и территорий с низкой плотностью населения.

2. Оплата медицинской помощи по методике клинико-статистических групп.
Большинство респондентов высказались против оплаты медицинской помощи по методике клинико-статистических групп, как повышающую экономическую эффективность. Представители медицинских организаций считают, что такая методика подталкивает врачей к необъективной формулировке диагнозов в пользу более высоко оплачиваемых. У представителей медицинского сообщества есть мнение, что одной из проблем страховой системы являются неясные критерии оценки оказания медицинской помощи, которую оплачивают страховые организации – если платить за лечение, всегда найдется кого бесконечно лечить, если платить за результат – можно лечить незначительную патологию, а в документации описать выздоровление. Условия оказания медицинской помощи в системе ОМС нарушают основной принцип медицины: «Лечить не болезнь, а больного».

Также нельзя использовать усредненный тариф по клинико-статистической группе. Нужна дифференцированная оплата за каждый законченный случай, с учетом всех затрат стационара на основании разработанных ассоциациями специалистов клинических рекомендаций, где подходы к обследованию и лечению предназначены для применения в самых разных клинических ситуациях.

3. Прикрепление население к медицинской организации по выбору пациентов.
Прикрепление население к медицинской организации по выбору пациентов как обеспечение конкурентоспособности медицинских организаций, большинство медучреждений считает бесполезной, трудоемкой и нерезультативной формальностью. Зачастую на территории находится только одно лечебное учреждение, и реализовать право выбора не представляется возможным. Кроме того, существуют и другие проблемы при прикреплении населения, которые затрагивают не только северные территории. Например, одна из поликлиник города более удобно расположена территориально, в ней лучше укомплектованность врачебными кадрами т.д., и большая часть населения желает попасть именно туда, тогда у администрации больницы возникает ряд сопутствующих проблем:
- существуют нормативы по количеству населения обслуживаемого одним врачом терапевтом;
- здания поликлиник строились еще в советские времена, а на сегодня санитарно-гигиенические требования абсолютно другие и увеличивать количество терапевтических участков просто нет физической возможности;
- дефицит врачебных кадров;
- обслуживание вызовов, участковые терапевты не обеспечиваются транспортом и не имеют возможности обслужить вызов прикрепленного пациента с другого конца города.
Учитывая вышеизложенное абсолютно согласна с возвратом к принципу «участковости», а не прикрепления к лечебным учреждениям.
4. Реструктуризация ресурсов медицинских организаций в рамках оптимизации в виде перепрофилирования коек.

Дополнительно – для городских больниц целесообразна возможность оказывать медицинскую помощь по нескольким профилям в виде профильных коек в составе одного отделения с возможностью оплаты в соответствии с профилем коек, а не с профилем отделения (такая возможность может быть реализована по методике клинико-статистических групп).
5. Одноканальное финансирование медицинских организаций. Большинство респондентов считают отрицательным переход на одноканальное финансирование медицинских организаций. Практически все, даже давшие одноканальному финансированию положительную оценку, сходятся во мнении, что тарифы необходимо повышать, чтобы сделать их рентабельными, включать в них также расходы на капитальный ремонт и закупку дорогостоящего оборудования.
6. Консолидация финансовых средств ОМС на уровне федерального фонда. Основные предложения по этому вопросу - введение повышающих коэффициентов к подушевому финансированию, учитывающих реальные расходы на здравоохранение в регионе, и консолидация финансовых средств на уровне регионов с учетом регионального индекса бюджетных расходов.
7. Внедрение обязательной массовой диспансеризации населения.
Было бы правильным разделить ответственность лечебных учреждений с работодателями и пациентами. Законодательно закрепить ответственность работодателей и пациентов за участие в диспансеризации, путем увеличения страхового взноса работодателя в фонд ОМС за уклонившихся от диспансеризации, и возложение уплаты определенной доли страхового взноса на пациента при не прохождении им диспансеризации и профилактических осмотров.
С целью повышения качества и преемственности в дальнейших этапах оказания медицинской помощи необходимо снизить плановые объемы диспансеризации хотя бы на 30 %. Проведение диспансеризации должно быть сопряжено с проведением периодического медицинского осмотра для подлежащего населения с передачей результатов по месту прикрепления пациента, так как исследования зачастую дублируются.

Слабая забота населения о собственном здоровье обусловлена низкой мотивацией на соблюдение здорового образа жизни и систематического контроля за состоянием здоровья. Развитие системы здравоохранения невозможно без принятия мер по профилактике заболеваний и патологических состояний. Предлагаю рассмотреть вопрос о применении преференций (налоговых льгот на ОМС) для людей, регулярно и своевременно проходящих диспансеризацию (с выполнением всех рекомендаций) и вакцинацию или же наоборот, введение штрафных санкций в виде повышения налоговых отчислений, о чем было сказано выше.
8. Введение института страховых представителей пациентов.

Практически все медицинские учреждения Братска, участвующие в анкетировании, высказались против новой инициативы фонда ОМС по введению института страховых представителей пациентов. Основная масса респондентов считает, что неспособность действующей системы ОМС мотивировать медицинские организации на повышение качества и доступности медицинской помощи приведет к дополнительному отвлечению финансовых средств на оплату еще одной категории работников страховых компаний при неочевидном результате. Также данная мера будет отвлекать значительное количество врачей, которых и так не хватает, от медицинской деятельности к контролирующей, а также к дополнительному увеличению документооборота.
9. Система контроля за качеством медицинской помощи населению через организации системы ОМС.

Как предложение, необходимо исключить из системы медицинского страхования страховые компании, это промежуточное звено, которое зачастую дублирует функции ТФОМСа по проведению экспертиз, платежей, отслеживания баз застрахованных и т.д. Конечно, это повлечет за собой увеличение штатной численности фондов, но в любом случае, это будет более финансово выгодно, нежели содержание страховых компаний.

Кроме вышеуказанных данных, взятых из проведенного анкетирования лечебных учреждений, хочется озвучить еще некоторые проблемы, которые существуют в Братске в настоящее время:
В нашем городе ежегодно увеличивается доля старшего поколения (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше). В 2016 году она составила 32% в возрастной структуре взрослого населения города Братска, при этом, значительно превышает аналогичный показатель по Иркутской области (25%). Ко всему прочему, прослеживается низкая доступность плановой стационарной помощи для лиц старшего поколения, она хорошо видна при анализе следующих показателей:

- уровень экстренной госпитализации по городу Братску - 68,8%, а по области - 37,2%;
- показатель госпитализированной заболеваемости лиц старшего возраста по г. Братску за 2015 год составил 8,7, что в 1,8 раза ниже среднеобластного показателя (15,4).

Для решения этих проблем необходимо основные усилия направить на развитие амбулаторно-поликлинической службы, так как отсутствие кадровых и материальных ресурсов привело к увеличению и углублению тяжелых заболеваний, требующих экстренной стационарной помощи. В связи с нарастающим старением населения, актуально развитие дневных стационаров на дому, в т.ч. паллиативных и по медицинской реабилитации.

Особенно остро стоит вопрос о лечении маломобильных групп пациентов в условиях дневного стационара на дому. В настоящее время из-за отсутствия врачей терапевтические участки на 60% укомплектованы фельдшерами. А случаи лечения в дневных стационарах на дому, обслуживаемых участковыми фельдшерами, не подлежат оплате.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты», отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера медицинской организации - при неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь, или ее подразделений медицинскими работниками из числа врачей терапевтов-участковых, а также в случае их временного отсутствия.

При разработке территориальной программы ОМС требует решения вопрос об открытии и оплате работы коек стационара на дому на участках, где должность врача-терапевта замещают фельдшера.

- В Вашем докладе не только были названы и проанализированы основные проблемы, но также содержались предложения, которые съездом были поддержаны. Кому эти предложения адресованы и в чем их основное содержание?

В докладе были представлены рекомендации в адрес Государственной Думы и Правительства Российской Федерации.
Предлагается внести изменения и дополнения в действующее федеральное законодательство, а также нормативные акты и методики. Эти изменения как раз и призваны содействовать решению вышеуказанных проблем с учетом климатических, географических и других особенностей региона.

Важная часть рекомендаций касается решения проблемы кадров в учреждениях здравоохранения. Так, например, предлагается установить за счет средств федерального бюджета дополнительные бюджетные места для обучения по востребованным медицинским специальностям; ввести на уровне субъектов Российской Федерации систему заказа на обучение специалистов по медицинским специальностям, с учетом заявок на потребность квалифицированных медицинских работников на местном уровне; ввести систему заключения контракта на обучение по медицинской специальности между абитуриентом, медицинской организацией и министерством здравоохранения Российской Федерации, с условием отработки в направившем абитуриента медицинском учреждении определенного срока, или возврата в федеральный бюджет полной стоимости обучения по медицинской специальности абитуриентом, в случае нарушения условий контракта. А также другие рекомендации.

- Решения съезда с рекомендациями направлены в адрес федеральных органов власти. Есть надежда, что мнение съезда Союза городов Заполярья и Крайнего севера будет услышано?

- Очень надеемся на это, учитывая большое значение северных регионов для всей страны и авторитет такого влиятельного объединения, как Союз городов Заполярья и Крайнего севера. Важно и то, что президент Союза Игорь Шпектор является членом Общественной палаты Российской Федерации, что позволит озвучивать и решать проблемные вопросы на самом высоком уровне.
Наша совместная работа продолжается, мы и в дальнейшем будем настойчиво отстаивать права жителей Севера.

Павел Анорин, пресс-служба администрации города Братска